Muayene İpuçları

İlaçlar hastanın tıbbi öyküsünü hastadan çok daha iyi ortaya koyar!

Biz hastanın hangi ilaçları kullandığını çok basit bir nedenle araştırıyoruz; ilaçlar hastanın yazılı tıbbi öyküsüdür, tartışmaya  gerek bırakmayan. Hasta size kalple ilgili sorunu olmadığını ama, nitroglycerin, furosemid, digoksin ve propranolol kullandığını söylüyor. Bu durumda hastaya mı yoksa ilaçlara mı  inanırsınız ?

Aspirin kardiyoloğu uzak tutabilir, ama gastroenteroloğa gidişi hızlandırır!

  Myokard enfarktüsü şüphesinde veya kalp krizini önlemede  Aspirin gerçekten önemli bir ilaç mıdır ? Elbette.  Aspirinin her gün kullanımı ile ilgili sorunlar da var mıdır?  Evet. Doktor hastasına her gün bir aspirin almasını önerdiğinde hasta zanneder ki bu mucize ilaç onu iyi edecektir. Öte yanda, uzun süreli aspirin kullanımı gastrointestinal sistemde ülserlere ve kanamalara  neden  olabilmektedir. Karın ağrısı olan bir hastayla karşılaştığınızda  Aspirin kullanıp kullanmadığını sorun. 

Her wheezing astım değildir!

Astımlı hastalarda wheezing olur tanımlamasını öylesine benimsemişiz ki, başka çok ciddi olgularda da wheezing olabileceği gerçeğini göz ardı ediyoruz. Anaflaksi, pnömoni ve pulmoner emboli gibi olgularda da wheezing görülebilmektedir. Erken dönemdeki pulmoner ödem ve konjestif kalp yetmezliği genellikle wheezing belirtisi ile ortaya çıkar - ral veya crackle beklentisinin aksine.

Karın Ağrısını Hafife Alma !

Doğurma yaşındaki kadınlarda, basit bir karın ağrısı gibi düşünülen durum ektopik (dış)gebelik olabilir. Hamilelikte dış gebelik olasılığı 200 de birdir. Amerika’da, ektopik gebelik nedeniyle ilk trimesterdeki ölüm oranı, tüm anne ölümlerinin % 11 i kadardır. Bulgular değişiktir: vajinal kanamalı veya kanamasız karın ağrısı, bulantı ve kusma.     

Menstrual öykü genellikle tanı koymak için yetersizdir. Böyle bir hastaya ertesi gün doktoruna gitmesi önerisinde bulunmak, hastaya bir şey kazandırmaz tam tersine kanama sonucu ölümüne neden olabilir. Hastanın hastaneye gitmesi için tüm ikna yeteneklerinizi kullanın

Diabetikler, Yaşlılar ve Kadınlar Mİ da seni yanıltabilir!

    Diyabetlilerin çoğunun ayak parmaklarında ve ekstremitelerinde  duyu kaybı geliştiğini biliyoruz. Ancak kalple ilgili duyu kayıplarını çoğu kez unutuyoruz. Kalp krizi geçirmiş 70 yaşın üzerindeki kişilerin % 45 nde göğüs ağrısı bulgusu olmadığı da bir gerçektir. Yaşlılarda ve diyabetlilerde yorgunluk (halsizlik), kesik kesik nefes alma, sırt-boyun veya kol ağrısı, diş ağrısı, çene veya karın ağrısı (bunlardan biri veya birkaçı bir arada) bulguları kalp krizi geçirdiğinin göstergesi olabilir. Yaşlı hastaların (hatta diyabetlilerin daha fazlası) %30 nda kalp krizi sessiz seyreder, bulgu yoktur.

Genellikle, kadınlarda menopoza  kadar iskemik kalp hastalıkları görülmez. Kadınların menopozda kalp krizi geçirme olasılıkları erkeklerdeki kadar sıktır, ancak ölüm olasılığı daha yüksektir. Kadın hastalarda kalple ilgili şikayetlerin genellikle karın ağrısı ile başladığını - göğüs ağrısı ile değil - sakın unutmayın

Bilinci Açık Medikal Hasta Muayenesi
  • Hemen konuşmaya başlayarak iletişim kurun, muayene ve acil bakım sürecinde sözel iletişimi sürdürün.
  • Konuşurken hastanın soluk yolunun durumunu ve solunumunun yeterliliğini değerlendirin.
  • Vital bulgularını( nabız, solunum, kan basıncı), cildin ısısını-rengini-nemini, bilinç düzeyini değerlendirin.
  • İletişim kurarak aldığınız bilgi ve şikayetler doğrultusunda hastayı muayene edin (örnek: karın ağrısı şikayeti varsa, detaylı karın muayenesi, PQRST, vd sorular gibi)
Bilinçsiz Medikal Hasta Muayenesi
  • Hastanın soluk yolunun açıklığına bakın ve açıklığını sağlayın ve sürdürün(bunun için başı hiperekstansiyona getirin)
  • Solunumun-nabzın durumunu (hızı-derinliği/dolgunluğu-düzeni) değerlendirin
  • Aşırı kanama veya şok olasılığını araştırın, sorun varsa acil bakım verin
  • Bilinç düzeyini saptayın. Fark edilen yaşamsal tehdit oluşturan durumlarda gerekli müdahaleyi yapın.
  • Vital bulguları değerlendirin.
  • Hastayı muayene edin, bu esnada, çevrede hasta hakkında bilgi verebilecek kişilerden bilgi alın
Bilinci Açık Travmalı Hasta Muayenesi
  • Yaralanma şeklini (mekanizmasını) araştırın.
  • Hasta ile konuşmaya başlayın, bu esnada solunumun yeterliliğini değerlendirin. Kanama olasılığı için hızlı kanama kontrolü (muayenesi) yapın.
  • Yaşamsal tehlike oluşturan herhangi bir durum söz konusu olduğunda konuşmaya ve acil bakıma ara verip, hastanın durumunu düzeltin.
  • Vital bulguları değerlendirin.
  • Tam bir fiziksel muayene (kas ve kemik muayenesi) yapın.
  • Vital bulguları tekrar değerlendirin.
Bilinci Kapalı Travmalı Hasta Muayenesi
  • Yaralanma şeklini araştırın.
  • Hastayı “soluk yolu”, solunum, karotid nabız, aşırı kanama veya şok bulguları açısından değerlendirin.
  • Vücuduna genel olarak göz gezdirerek görünür yaşamsal tehlike oluşturabilecek sorun  var mı saptayın, varsa acil bakım ile tehlikeye karşı önlem alın. Hasta çok kötü durumdaysa, en kısa zamanda ambulansa yükleyerek hastaneye götürün. Elbette yukarıda bahsedilen işlemlerden sonra !
  • Vital bulguları değerlendirin.
  • Tam bir fiziksel muayene yapın, bu esnada çevredeki kişilerden hasta hakkında bilgi alın.
  • Vital bulguları tekrar değerlendirin.

“soluk yolu” nun devamlılığı için: travmalı hastalarda baş hiperekstansiyona getirilmez, varsa boyunluk takılır yoksa alt çene pozisyonu verilir. Baş hareket ettirilmez, düz yatırılır; çene, baş parmak ve işaret parmaklarının yardımıyla hafif yukarı ve öne doğru harekete ettirilir. Hastanın durumuna göre airway veya endotrakeal tüp yerleştirilir.

Bizim işimiz bilgilenmektir !

Hastanın değerlendirilmesindeki en önemli kısım, doğru yönlendirilmiş, mantıksal ve eksiksiz hasta bilgileridir. Becerilerimizin bir kısmını (kan basıncı ölçümü, damar yolu açma, EKG değerlendirilmesi) hemen hemen her zaman kullanırken, bazılarını nadiren (krikotiroidotomy) kullanırız.

Uygulamalarda dayandığımız temel, her hasta için değerlendirme becerisini geliştirmektir. Bu nedenle en sık yapmamız gereken şey, yaptığımız işi “niçin?” diye  sorgulamak olmalıdır. Çünkü, her hasta bir diğerinden farklıdır. Bazı hastalar, içinde bulundukları durumun (hastalık, kaza vb) neden, ne zaman ve nasıl olduğunu mükemmel bir şekilde anlatırken, bir kısmı çok ciddi hasta oldukları halde size anlatmaktan çekinirler.  

Diğer bir kısım hasta ile iletişim kurulamaz veya hastalar durumlarının, ilaçlarının ya da hastalıklarının farkında değildirler. Hasta yakınları ya da hastayla ilgilenen bakıcılar çoğunlukla bilgi verecek durumda değildirler. Çoğu kez on yıllarca beraber olan ve birbirini seven insanların birbirinin hastalıkları ve ilaçları hakkında bilgi sahibi olmamaları beni çıldırtmıştır, çünkü hasta ile iletişim kurup hakkında bilgi alana kadar zaman kaybedilmektedir.

Ciddi bir hastalığı ya da yaralanması olan uyuşturucu veya alkol etkisindeki hastayı değerlendirirken; hasta sorduğunuz önemli sorulara gülerek yanıt veriyorsa, hastanın çevresindeki arkadaş ve akrabalarından bilgi almaya çalışın ki, bulmacanızdaki parçalar tamamlansın. 

Protokollerle Sınırlı Kalmayın!

   Birçok acil bakım personeli kendini protokollerle sınırlar. Sanırlar ki hastanın tedavi gereksinimleri bu protokollerle tıpa tıp uyumludur. Oysa hastalıkların birçoğunun tedavisi  protokollerle ilgili olmayabiliyor, ya da  baş ağrısı veya aniden başlayan mide ağrısı için tedavi protokolü hazırlanmıyor. Her bedene uygun standart ölçüdeki elbise gibi her duruma uygun bir protokol bizim için belirsizlik denizinde demir atmak gibidir, ilerleme kaydetmek mümkün olmaz. Protokollerle sınırlı kalan bir sağlık personeli, protokolü olmayan bir vakada ne yapacağını şaşırmamak için kendini geliştirmelidir. (Protokol: her hastalık için ayrıntılı olarak hazırlanmış, uygulanması istenen tedavi basamakları).

Hastanda Alkol veya Uyuşturucuya Dikkatttt !

Hastanızdaki değişken bilinç düzeyinin nedeni zehirlenme mi yoksa aldığı uyuşturucu mu ?  Yoksa beyin kanaması mı ? Alkol ya da uyuşturucu bağımlıları, tıbbi öykülerini anlatma (veya doğru anlatma) konusunda çok istekli değildirler. Dolayısıyla böyle hastalardan bilgi, özellikle de doğru bilgi almak çok zordur. O nedenle, bu gibi hastalarla ilgili bilgilerin yakın çevresinden alınması daha uygun olacaktır.

Baş Dönmesi tılsımlı bir bulgu olabilir !

Genellikle, ciddi aritmi, felç veya iç kanamanın ilk belirtisi baş dönmesi veya senkoptur. Böyle bir hasta ayakta duramaz,  hatta  her an düşebilir. Bu daha ileri bir durumun uyarıcısı olabilir o nedenle dikkatli olun

Hipotansiyon Şok da geç bulgudur !

   Çoğu hastada şokun ilk bulguları soğuk, terli, soluk cilt ve hızlı nabızdır. Kan kaybının ilk anlarında, hastanın kan basıncı hafif  yükselir. Ne zaman hastada kan kaybı %30 un üzerine çıkar, dekompanse şok gelişir, o zaman hastanın kan basıncı düşer.

Erişkinlerde, kapalı kafa travmasından dolayı hipotansiyon oluşmaz !

Kapalı kafa yaralanmasına bağlı kafa içi kanamalarda erişkin  hastada kan basıncı düşmez ve nabız hızı artmaz. Çünkü, kafa  içindeki alan, şoka sokacak kadar çok kanamaya olanak sağlayacak kadar geniş değildir                                                              Kapalı kafa yaralanması ve değişken vital bulguları olan erişkin hastalarda; göğüs, karın, pelvis ve femur kırığı gibi başka yaralanma ve kanama odaklarından şüphelenerek, araştırın. Erişkinlerin aksine, pediatrik hastalarda, başın oranı vücuda göre daha büyük olması nedeniyle, kafa içi kanaması sonucunda düşük kan basıncı ve hızlı nabız oluşabilir.

Kısa sırttahtası ve traksiyon ateli stabil travma hastalarında çok iyi iş görürken stabil olmayan hastalarda iş görmez !

Kısa sırt tahtası ve traksiyon ateli, servikal omur yaralanması ve femur kırığı olan stabil hastalarda çok önemlidirler. Ancak, stabil olmayan hastalar, kurtarılır kurtarılmaz hemen uzun sırttahtasına alınarak, bacakları birbirine bağlandıktan sonra en kısa zamanda travma merkezine götürülmelidirler. Aksi halde, (stabil olmayan hastaya kısa sırttahtası ve traksiyon ateli kullanırsanız), çok iyi paketlenmiş, ancak  kardiyak arrestte olan bir hastayı travma merkezine götürme olasılığınız artacaktır

Kafa yaralanması da olan multitravmalı vaka tedavisi Tüm multitravmalılar gibidir !

Hastanın kafa içi basıncının daha fazla artmamasını hedeflediğimizden, çoğu kez hastanın kan kaybı sorununu göz ardı ederiz. Tedavi edilmediği için de kan kaybı sonucunda  hipoperfüzyon gelişir ki, bu da yaralanmış bir beyin için daha büyük sorun demektir. Yaralanmanın bir an önce iyileşmesi için, beynin kan akımına ve oksijene gereksinimi vardır (aynı zamanda artmış intrakraniyal basınca). Ayrıca, geri dönüşsüz şokun hastanıza vereceği zarar, intrakraniyal basınçtan çok daha fazladır. O halde, hastanızda ısı kaybını önleyin, uygun pozisyon verin, beynin perfüzyonunu sağlayın

Geriatrik hastalarda kan kaybında asla taşikardi, soluk cilt ve hipotansiyon görülmez !

Normalde yaşla birlikte kardiyovasküler sistemde meydana gelen değişiklikleri hatırlayın. Yaşlı hastalarda, kalp atım hızının artma yeteneği oldukça azalmıştır. Niçin? Çünkü biz yaşlandıkça, kalp atım hızını artıran  ve kan damarlarının konstriksiyonunu sağlayan hormonlara karşı vücudumuzun tepkisi azalmaktadır. Yine kalbin elektriksel uyarılarını taşıyan özel dokular uyarıları eskisi kadar hızlı taşıyamamaktadırlar. Kardiyak out-put,  30-80 yaşları arasında    % 30 oranında azalmaktadır. Bunu bilmemizin bize sağlayacağı yarar nedir?  Eğer bir yaşlıda yaralanma sonucu hipovolemi gelişiyorsa  ve  kalp atım hızı artmıyorsa; solukluk ve taşikardi ile tanı konulabilir mi ? Elbette ki hayır. Bu arada genelde atlanan diğer hususlardan biri de, yaşlı kişilerin bir çoğunun kalp atım hızını düşüren ilaçlar kullandığı gerçeğidir. Tabii ki, yukarıda saydığımız etkenler, yaşlılarda şokun erken dönem bulgularının saptanamamasına neden olacaktır. Bütün bu saydıklarımızın yanı sıra, yaşlıların çoğunda hipertansiyon vardır; bu durumda; ölçtüğümüzde kan basıncı 110/70 mmHg ise (genç insanlarda normal sınırlarda kabul edilip hipotansiyon olarak düşünülmezken), normalde kan basıncı 160/90 mmHg olan  yaşlı bir hasta için kaygılandıracak kadar düşük demektir.

Akut sorunları kroniklerden ayırt edin !

Yaşlı hastalarda genellikle birçok hastalık bir arada  bulunur. Hipertansiyonlu bir hastada, kalp hastalığı, diyabet, KOAH ve az biraz da pnömoni olması hiç de yadırganacak bir durum değildir. Böyle bir hastanın solunum güçlüğü olduğunda,  gerçek sebebi bulmakta zorlanacaksınız. Akciğer seslerini dinlerken duyduğumuz çıtırtıların (crackles) ve rallerin nedeni, hastada oluşan pulmoner ödem mi yoksa  uzun süre yatağa bağımlı kaldığı için oluşan birikim midir? Acaba hastanın deri turgorunun zayıflığının nedeni, dehidratasyon  mu  yoksa  yaşlılık mıdır?  Bu kronik sorunlar değerlendirmeyi yapacak  kişinin kafasını karıştıracaktır.  Bu,  yeni mi  yoksa  kronik bir sorun mu? İşte acil bakım vereni en çok zorlayacak bir soru “hastanın genel görünümü her zaman böyle miydi?”

Yaşlandıkça ağrı tepkimiz azalır !!!

Yaşlılar ağrısız veya hafif ağrılı MI geçirebilirler veya çok ciddi abdominal sorunlar yaşayabilirler.Unutmayın: Yaşlandıkça ağrı  tepkimiz  azalır. Bu durum, kalp ve karın ile ilgili sorunlara tanı koymamızı  zorlaştırır, çünkü her iki durumda da  tanı koymada en önemli kriter ağrıdır. Ağrı olmayınca da işin ciddiyeti göz ardı edilebilmektedir. O nedenle halsizlik, sersemlik, sırt ve boyun ağrısı şikayetleri olan hastada MI ve karın yönünden uyanık olun

Çocuklar erişkinlerle aynı değildir !

Çocukları, erişkinlerde olduğu gibi değerlendiremeyiz. Çünkü onların dünyası ve yapıları erişkinlerden farklıdır. O nedenle muayene ederken bile farklı yaklaşım sergilenmelidir. Şöyle bir düşünün: üç yaşında kalp krizi geçiren bir çocuk hasta ile en son  ne zaman karşılaştınız? Çocuklar solunum yetmezliği ve şok nedeniyle ölüyorlar. Aşağıdaki maddelerde, çocuklara yaklaşımla ilgili birkaç ipucu verilecektir

Ağlayan ve bağıran bir çocuk genellikle stabildir!

Ancak burada cevaplanması gereken birkaç soru vardır: çocuk motor sireni gibi ağlıyor, dolayısıyla akciğerin havalanması iyi mi ? Cilt rengi iyi mi? Yanıtlar evetse çocuğun akciğerleri iyidir korkmayın. Bizim korkmamız gerekenler sessiz çocuklardır

Şoktaki çocukta kan basıncı güvenilemez bir bulgudur!

Çocuklar, sağlıklı damar yapısına ve kalbe sahiptirler. O nedenle kısa sürede gelişen kan kaybını çok iyi dengeleyebilirler (kompanse edebilirler). Dolayısıyla % 50 oranındaki kan kaybına kadar kan basıncı normal sınırlarda kalabilir. Bu demektir ki, çocuğun dolaşımı konusunda kan basıncına güvenerek değerlendirme yapamazsınız. Kan basıncı düşmeye başladığında hasta geri dönüşsüz bir döngüye girmiş olacaktır.    

Çocuklarda, şokun erken dönemlerinde görülen bulguları gözleyin: değişken bilinç düzeyi, cilt rengi, kol ve bacaklarda ısı kaybı (soğukluk), distal nabızların alınıp alınmadığı, kapiller geri dolumda azalma ( erişkinlerde olmasa da çocuklarda güvenilir bir bulgudur). Bu bulgular çocuğun şokta olup olmadığı konusunda size önemli ipuçları verecektir

Letarji veya ağrılı uyaranı minimal tepki çocuk için kötü haberdir

Normal çocuklar genel olarak hareketli ve gürültücüdürler. Bunu ben ve karım rahatlıkla beyan edebiliriz. 6 yaşındaki çocuğum bisikletten dizlerinin üzerine düştüğünde ve 9 yaşındaki çocuğumda da kulak iltihabı olduğunda gösterdikleri tepkileri düşünüyorum da. Çocuklar ağrılı uyarana aşırı tepki veriyorlar. O nedenle, ağrılı uyarana tepkisizlik veya az tepki çocuklarda kötü bir durumun göstergesidir

Kaynak

Hülya ÜNALAN; “Acil Muayene ve Tedavi için İpuçları” , Sendrom Dergisi, 12 : 12  Aralık  2000; sayfa:100-104.